АКТ

расследования профессионального заболевания

 

1. Дата составления ______________________________________________

                               (день, месяц, год)

 

2. Место составления _____________________________________________

                              (район, город, село)

 

3. Наименование предприятия ______________________________________

 

4. Наименование цеха, участка, отдела ____________________________

 

5. Орган, к сфере управления которого относится предприятие_______

__________________________________________________________________

 

6. Комиссия в составе: ___________________   ___________________ ,

                     (фамилия, имя и           (должность, место

                        отчество)                   работы)

 

председателя комиссии, членов комиссии:

                     ___________________       ___________________

                     (фамилия, имя и           (должность, место

                         отчество)                    работы)

                     ___________________       ___________________

                     (фамилия, имя и            (должность, место

                       отчество)                      работы)

 

провела расследование   случая   хронического    профессионального

заболевания (отравления)__________________________________________

 

__________________________________________________________________

                              (диагноз)

 

7. Дата поступления сообщения в санэпидстанцию____________________

 

8. Наименование лечебно-профилактического учреждения,установившего

диагноз __________________________________________________________

 

9. Заболевания выявлено во время медицинского осмотра,   обращения

__________________________________________________________________

       (наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

10. Сведения о больном:

 

фамилия, имя и отчество __________________________________________

 

пол ______________________________ возраст _______________________

                                               (полных лет)

 

профессия, должность______________________________________________

                               (по классификатору)

 

стаж работы __________________________, __________________________

                  (общий)                   (по этой профессии)

______________________________________, __________________________

          (в этом цехе)                (в условиях влияния вредных

                                                факторов)

 

11. Заключение о наличии вредных условий труда ___________________

__________________________________________________________________

 

12. Диагноз:______________________________________________________

                                (основной)

__________________________________________________________________

                                (сопутствующий)

 

13. На момент расследования пострадавший _________________________

                                             (инициалы, фамилия)

__________________________________________________________________

 

трудоспособный по своей профессии,  переведенный на другую работу,

находится на амбулаторном лечении,  госпитализирован, переведен на

инвалидность, умер (ненужное зачеркнуть)

 

14. Профессиональное     заболевание     произошло    при    таких

обстоятельствах __________________________________________________

__________________________________________________________________

 

     Отмечаются конкретные   факты   невыполнения  технологических

регламентов производственного    процесса;    нарушений     режима

эксплуатации  технологического  оборудования,  приборов,  рабочего

инструмента;  аварийных ситуаций;  повреждение защитных средств  и

механизмов,   систем   вентиляции,   экранирования,  сигнализации,

освещения,  кондиционирования воздуха;  нарушения  правил  техника

безопасности,  гигиены труда; отсутствие (неиспользование) средств

индивидуальной  защиты;  несовершенство  технологии,   механизмов,

рабочих  инструмента;  неэффективность  работы  систем вентиляции,

кондиционированания воздуха, защитных средств, механизмов, средств

индивидуальной    защиты;   отсутствие   мероприятий   и   средств

спасательного характера и тому подобное.

 

15. Причина профессионального заболевания :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

     Отмечаются производственные  факторы,   которые   привели   к

заболеванию:

 

     запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли),

 

     в том числе содержимое свободного SiO2 - среднее ___________,

максимальное                                    _________________;

 

     загазованность воздуха  рабочей  зоны   вредными   веществами

(концентрация веществ и их предельно допустимая концентрация);

 

     повышенные и пониженные температуры,  температура поверхности

оборудования, материалов, воздух рабочей зоны;

 

     уровень шума;

 

     уровень общей и локальной вибрации;

 

     уровень инфразвукового колебания, ультразвука;

 

     уровень электромагнитного излучения;

 

     уровень барометрического давления;

 

     уровень влажности и подвижности воздуха;

 

     уровень ионизирующего излучения;

 

     контакт с источниками  инфекционных  заболеваний,  конкретные

наименования заболеваний;

 

     уровень физической  перегрузки (параметры,  степень,  тяжесть

работы);

 

     другие производственные     факторы     по      гигиенической

классификации труда.

 

     16. С  целью  ликвидации  и  предотвращения  профессиональных

заболеваний (отравлений) предлагается

__________________________________________________________________

(  фамилия, имя и отчество, должность лица, которому адресовано

__________________________________________________________________

    предложение, наименование организационных, технических и

__________________________________________________________________

     санитарно-гигиенических мероприятий, срок их выполнения)

     17. Фамилии,  имена и отчество,  должности  лиц,  которые  не

выполнили  нормы и правила охраны труда,  гигиеничные регламенты и

нормативы (с  указанием  норм,  правил,  статей,  пунктов  и  тому

подобного):_______________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Председатель комиссии ________________ ___________________________

                          (подпись)        (инициалы, фамилия)

 

Члены комиссии:       ________________ ___________________________

                          (подпись)        (инициалы, фамилия)

                      ________________ ___________________________

                          (подпись)        (инициалы, фамилия)

                      ________________ ___________________________

                          (подпись)