УТВЕРЖДАЮ

______________________________________________

(должность, подпись, имя, отчество и фамилия

______________________________________________

работодателя)

"____"__________200 г.

 

(печать)

АКТ N________

о несчастном случае на производстве

 

-----------------------------------------------------------------

           (фамилия, имя и отчество пострадавшего)

 

-----------------------------------------------------------------

                   (домашний адрес пострадавшего)

 

     1. Дата и время несчастного случая

                                                     

 

     -------------------------------------------------------------

                       (число, месяц, год)

 

                                                     

     -------------------------------------------------------------

                        (час, минута)

 

     2. Предприятие, работником которого является пострадавший

                                                     

     -------------------------------------------------------------

                          (наименование)

 

     2.1. Адрес    предприятия,   работником   которого   является

          пострадавший:

 

    

                                                     

     область------------------------------------------------------

                                                     

     район -------------------------------------------------------

                                                     

     населенный пункт --------------------------------------------

                                                     

     2.2 Форма собственности -------------------------------------

 

     2.3. Орган, к сфере управления                  

          которого относится предприятие -------------------------

 

 

     2.4. Наименование и адрес предприятия,          

     где произошел несчастный случай -----------------------------

 

     -------------------------------------------------------------

 

     2.5. Цех, участок,                             

     место несчастного случая ------------------------------------

 

     -------------------------------------------------------------

                                                     

     3. Сведения о пострадавшем: ---------------------------------

                                                     

     3.1. Пол: мужской, женский ----------------------------------

 

     3.2. Число, месяц, год                          

     рождения ----------------------------------------------------

 

     3.3. Профессия (должность) ----------------------------------

-

                                                     

     разряд (класс) ----------------------------------------------

                                                     

     3.4. Стаж работы общий --------------------------------------

                                                     

     3.5. Стаж работы пострадавшего ------------------------------

 

     по профессии (должности) ------------------------------------

 

     4. Проведение учеба пострадавшего  и  инструктажа  по  охране

труда:

 

     4.1. Учеба по профессии или видом работы, во время выполнения

                                                     

которой произошел несчастный случай ------------------------------

                                        (число, месяц, год)

 

     Проведение инструктажа:

                                                     

     4.2. Вступительного -----------------------------------------

                       (число, месяц, год)

                                                      

     4.3. Первичного ---------------------------------------------

                       (число, месяц, год)

                                                     

     4.4. Повторного ---------------------------------------------

                       (число, месяц, год)

                                                     

     4.5. Целевого -----------------------------------------------

                       (число, месяц, год)

 

     4.6. Проверка знаний по профессии или видом работы,  во время

выполнения   которой   произошел   несчастный  случай  (для  работ

повышенной опасности)

                                                     

     -------------------------------------------------------------

                       (число, месяц, год)

 

     5. Прохождение медицинского осмотра:

                                                     

     5.1. Предварительного ---------------------------------------

                                 (число, месяц, год)

                                                      

     5.2. Периодического -----------------------------------------

                                (число, месяц, год)

 

     6. Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай

 

 

     -------------------------------------------------------------

 

     -------------------------------------------------------------

 

     -------------------------------------------------------------

                                                     

     6.1. Вид события --------------------------------------------

 

     6.2. Вредный или опасный фактор и его значение

                                                     

     -------------------------------------------------------------

                                                      

     7. Причины несчастного случая -------------------------------

 

     -------------------------------------------------------------

 

     -------------------------------------------------------------

 

     -------------------------------------------------------------

 

     8. Оборудование,  машины,  механизмы,  транспортные средства,

эксплуатация которых привела к несчастному случаю

 

------------------------------------------------------------------

             (наименование, тип, марка, год выпуска,

                   предприятие - изготовитель)

 

------------------------------------------------------------------

 

    9. Диагноз   по   листку   нетрудоспособности   или    справке

лечебно-профилактического учреждения

 

    9.1. Пребывание  пострадавшего  в  состоянии  алкогольного или

наркотического опьянения

                                                    

     -------------------------------------------------------------

                            (да, нет)

 

    10. Лица,  которые  допустили  нарушения  законодательства  об

охране труда:

 

------------------------------------------------------------------

    (фамилия, имя и отчество, профессия, должность, предприятие,

 

------------------------------------------------------------------

нарушение требований законодательных и других  нормативно-правовых

актов

                                                        

                                                      ------------

                                                      | ДНАОП    |

------------------------------------------------------------------

по охране труда с указанием статей, параграфов, пунктов и тому

подобное)

 

    11. Свидетели несчастного случая

 

------------------------------------------------------------------

   (фамилия, имя и отчество, постоянное место жительства)

 

------------------------------------------------------------------

 

     12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

 

------------------------------------------------------------------

 N | Наименование | Срок       | Исполнитель | Отметка о

п/п| мероприятий  | выполнения |             | выполнении

---+--------------+------------+-------------+--------------------

   |              |            |             |

------------------------------------------------------------------

 

Председатель комиссии ____________ ___________ ___________________

                       (должность)  (подпись)  (инициалы, фамилия)

 

Члены комиссии ____________ ___________ _______________________

                (должность) (подпись)      (инициалы, фамилия)

 

               ____________ ___________ _______________________

                 (должность) (подпись)    (инициалы, фамилия)

 

               ____________ ___________ _______________________

                 (должность) (подпись)    (инициалы, фамилия)

 

"_____"___________________200__г.

 

 

                            ПОЯСНЕНИЕ

              относительно заполнения акта по форме Н-1

 

    Акт состоит из текстовой и кодовой частей, которые заполняются

в соответствии   с   общепринятыми    (установленными)    сроками,

межотраслевых,     отраслевых     и    специально    разработанных

классификаторов.

 

    Коды отмечаются в клеточках с правой стороны страницы акта.

 

    Кодирование актов по форме Н-1 является обязательным.

 

    Пункт 1.

                                                        

    В  первой  строке  число  и  месяц  кодируются   согласно   их

порядковым номерам, а год - двумя последними цифрами.

 

    Например:

                                -------------------------

дата "1 декабря 1998 года"      | 0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8 |

кодируется так:                 |   |   |   |   |   |   |

                                -------------------------

 

    Во второй   строке   отмечается   и  кодируется  время,  когда

произошел несчастный случай, например:

 

время  "22  час  30 минут"       -----------------

кодируется так:                 | 2 | 2 | 3 | 0 |

                                 -----------------

 

    Пункт 2.

                                                         

    Кодируется согласно    Единому    государственному     реестру

предприятий и организаций Украины (ЕГРПОУ).

 

    Подпункт 2.1.

                                                        

    Кодируется адрес  предприятия согласно Классификатору объектов

административно-территориального строя Украины (КОАТУУ).

 

    Подпункт 2.3.

                                                        

    Кодируется согласно   общему   межотраслевому   классификатору

"Система  обозначения  органов  государственного управления (НИЗА)

1.74.001".

 

    Подпункт 2.5.

                                                        

    Название цеха,   участка   кодируется   согласно   отраслевому

классификатору (кодификатору), а если его нет, отмечается название

цеха, участка   согласно   утвержденному   перечню   подразделений

предприятия.

 

    Примечание.

                                                        

    Коды к  пункту  2  и  подпункту  2.1  - постоянные для каждого

    предприятия и определяются по ЕГРПОУ и КОАТУУ.

 

    Подпункт 3.1.

                                                        

    Пол кодируется так: 1 - мужской, 2 - женский.

 

    Подпункт 3.2.

                                                        

    Отмечается число,  месяц и год рождения,  а  кодируется  число

полных лет пострадавшего на время наступления несчастного случая.

 

    Например:

                           ------

    45 лет -               | 45 |

                           ------

 

    Подпункт 3.3.

                                                         

    Профессия (должность),   разряд   (класс)    записываются    и

кодируются согласно   Государственному   классификатору  профессий

(ДК-003-95).

 

    В случае  если   пострадавший   имеет   несколько   профессий,

отмечается и,  во  время  работы  по  которой произошел несчастный

случай.

 

    Подпункты 3.4. и 3.5.

                                                        

    При указании  стажа  работы:  общего,  по  основной  профессии

(должности), на  которую  оформлен  пострадавший,  по  выполняемой

работе, во время которой произошел несчастный случай, отмечается и

кодируется  число  полных  лет  на  момент наступления несчастного

случая.

 

    Например:

                         ------

    20 лет -             | 20 |

                         ------

                         ------

    15 лет -             | 15 |

                         ------

                         ------

    5 лет -              | 5 |

                         ------

 

    Если стаж  не  достигает  года,  в  текстовой части отмечается

количество месяцев (дней), а кодируется - 00.

 

    Например:

                         ------

    9 месяцев 2 дня -    | 00 |

                         ------

 

    Пункт 4.

                                                        

    Заполняется согласно  Типовому  положению об учебе по вопросам

охраны труда.

 

    Кодирование осуществляется,  как и в пункте  1,  шестизначными

кодами - число, месяц, год.

 

    Например:

 

    04.12.95 -  дата  проведения  (завершения) учебы по профессии,

вступительного,  первичного,  повторного или целевого инструктажа,

последней проверки знаний по охране труда -

    -------------

    |0|4|1|2|9|5|

    -------------

 

    В случае невыполнения любой позиции напротив нее ставятся нули

                                                         

       ----

       |00|

       ----

 

     Пункт 5.

                                                        

     Заполняется согласно   Положению   о   медицинском    осмотре

работников определенных   категорий,   утвержденных  приказом  МЗ.

Кодирование осуществляется, как и в пункте 1, шестизначными кодами

- число, месяц, год.

 

    Пункт 6.

                                                        

    Во время  описания  обстоятельств  несчастного  случая  дается

краткая характеристика условий  труда  и  действий  пострадавшего,

излагается  последовательность событий,  которые происходили перед

наступлением случая,  описывается,  как проходил процесс труда,  а

также отмечается, кто руководил работой или организовал ее.

 

    Подпункт 6.1.

                                                        

    Вид события. Заполняется и кодируется согласно указанного ниже

классификатора - подразделение 1.

 

     Подпункт 6.2.

                                                        

     Вредный или  опасный  фактор  и  его  значение.   Заполняется

согласно ДСТ 12.0.003 "Опасные и вредные производственные факторы.

Классификация". Вредный фактор кодируется согласно  классификатору

N 6 МЗ.

 

    Пункт 7.

                                                         

    Причины несчастного   случая.   Отмечаются  и  кодируются  три

причины несчастного случая согласно указанному ниже классификатору

- подразделение II. Основная причина несчастного случая отмечается

и кодируется первой.

 

    Если причин несчастного случая больше чем три,  другие причины

отмечаются в акте только в текстовой части.

 

    Пункт 8.

                                                        

    Оборудование кодируется  согласно  классу  и  подклассу высших

классификационных группировок  ЗКП  (ВКУЗКП).  Основные  классы  и

подклассы  ЗКП (ВКУЗКП) приведены в подразделении 3 (Оборудование,

машины,  механизмы,  транспортные средства,  эксплуатация  которых

привела к несчастному случаю).

 

    Например:

                                    -----

станки металлорежущие             - |381|

                                    -----

                                    -----

    оборудование горно - шахтное  - |314|

                                    -----

 

    Пункт 9.

                                                         

    Отмечается диагноз  по  листку  нетрудоспособности или справке

лечебно-профилактического учреждения.  Кодируется согласно форме N

23-ТН "Отчет о причинах временной нетрудоспособности".

 

    Подпункт 9.1.

                                                         

    В случае пребывания пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опьянения кодируется -                  ---

                                                       |1|

                                                       ---

 

    Запись делается на основании заключения,  которое составляется

врачом,  проводившим осмотр пострадавшего.

 

    Пункт 10.

                                                        

    Отмечаются должностные   лица   и   работники,   в  том  числе

пострадавшие, которые     допустили      нарушения      требований

законодательных и   других  нормативно-правовых  актов  об  охране

труда,  действия или бездеятельность которых  стали  основной  или

сопутствующей причиной несчастного случая (согласно пункту 7).

 

    В случае   если   нарушение   допущено   работниками   другого

предприятия  или  посторонним   лицом,   этот   факт   обязательно

фиксируется.

 

    Законодательные и  прочие  нормативно-правовые  акты об охране

труда кодируются согласно Государственному реестру межотраслевых и

отраслевых нормативных актов об охране труда.

 

    Пункт 12.

                                                        

    Отмечается каждое   мероприятие   в  отдельности.  Не  следует

вносить в этот пункт мероприятия по наложению взысканий.

 

                           КЛАССИФИКАТОР

 

    1. Вид события, которое привело к несчастному случаю

 

    01 - дорожно-транспортное происшествие,

 

    в том числе:

 

    01.1 - наезд транспортных средств

 

    02 - падение пострадавшего,

 

    в том числе:

 

    02.1 - падение пострадавшего во время передвижения

 

    02.2 - падение пострадавшего с высоты

 

    02.3 - падение пострадавшего в колодец,  емкость,  яму и  тому

           подобное

 

    03 - падение, обрушение, обвал предметов, материалов, породы,

         грунта и тому подобное

 

    03.1 - обрушение, обвал зданий, сооружений и их элементов

 

    03.2 - обвал и обрушение породы, грунта и тому подобное

 

    04 -  действие  предметов  и   деталей,   которые   двигаются,

          разлетаются, вращаются, в том числе:

 

    04.1 -  действие подвижных и вращающихся деталей оборудования,

            машин и механизмов

 

    04.2 - действие предметов,  которые разлетаются  в  результате

           взрыва  или разрушения приборов,  сосудов,  находящихся

           под давлением, в вакууме

 

    05 - поражение электрическим током,

 

    в том числе:

 

    05.1 - при  касании  к  линиям  электропередачи  и  оборванным

           проводам

 

    06 - действие экстремальных температур (кроме пожаров)

 

    07 - действие вредных и токсичных веществ

 

    08 - действие ионизирующего излучения

 

    09 - физические перегрузки

 

    10 - нервно-психические перегрузки

 

    11 - повреждение вследствие контакта с животными, насекомыми и

         другими представителями флоры и фауны

 

    12 - утопление

 

    13 - асфиксия

 

    14 - намеренное убийство или травма, причиненная другим лицом

 

    15 - стихийное бедствие

 

    16 - пожар

 

    17 - взрыв

 

    18 - другие виды

 

    2. Причины несчастного случая

 

    Технические:

 

    01 - конструктивные недостатки,  несовершенство, недостаточная

         надежность средств производства

 

    02 - конструктивные недостатки,  несовершенство, недостаточная

         надежность транспортных средств

 

    03 -  некачественная  разработка  или   отсутствие   проектной

          документации     на     строительство,     реконструкцию

          производственных    объектов,    зданий,     сооружений,

          оборудования и тому подобного

 

    04 - некачественное выполнение строительных работ

 

    05 -  несовершенство,  несоответствие требованиям безопасности

          технологического процесса

 

    06 - неудовлетворительное техническое состояние:

 

    06.1 -   производственных   объектов,    домов,    сооружений,

             территории

 

    06.2 - средств производства

 

    06.3 - транспортных средств

 

    07 - неудовлетворительное состояние производственной среды

 

    Организационные:

 

    08 - неудовлетворительное функционирование, несовершенство или

         отсутствие системы управления охраной труда

 

    09 - недостатки во время учебы безопасным приемам труда,

 

    в том числе:

 

    09.1 - отсутствие или некачественое проведения инструктажа;

 

    09.2 - допуск к работе без учебы и проверки знаний  по  охране

           труда

 

    10 -  некачественная разработка,  несовершенство инструкций по

          охране труда или их отсутствие

 

    11 -  отсутствие  в  должностных  инструкциях   функциональных

          обязанностей по вопросам охраны труда

 

    12 - нарушение режима труда и отдыха

 

    13 -  отсутствие  или  некачественное  проведение медицинского

          обследования (профотбора)

 

    14 -  неиспользование  средств  индивидуальной  защиты   из-за

          необеспеченности ими

 

    15 - выполнение работ с отключенными,  неисправными средствами

         коллективной защиты,  системами сигнализации, вентиляции,

         освещения и тому подобное

 

    16 -  привлечение  к  работе  работников  не  по специальности

          (профессией)

 

    17 - нарушение технологического процесса

 

    18 - нарушение требований безопасности во  время  эксплуатации

         оборудования, машин, механизмов и тому подобное

 

    19 -  нарушение  требований безопасности во время эксплуатации

          транспортных средств

 

    20 - нарушение правил дорожного движения

 

    21 -  неприменение  средств  индивидуальной  защиты  (при   их

          наличии)

 

    22 - неприменение средств коллективной защиты (при их наличии)

 

    23 - нарушение трудовой и производственной дисциплины,

 

    в том числе:

 

    23.1 - невыполнение должностных обязанностей

 

    23.2 - невыполнение требований инструкций по охране труда

 

    Психофизиологические:

 

    24 - алкогольное,  наркотическое опьянение,  токсикологическое

         отравления

 

    25 - низкая нервно-психическая устойчивость

 

    26 -  неудовлетворительные  физические  данные  или  состояние

          здоровья

 

    27 - неудовлетворительный психологический климат в коллективе

 

    28 -  травмирование  вследствие противоправных действий других

          лиц

 

    29 - другие причины

 

    3. Оборудование,  машины,  механизмы,  транспортные  средства,

эксплуатация которых привела к несчастному случаю

 

    311 - оборудование энергетическое

 

    313 - оборудование для черной и цветной металлургии

 

    314 - оборудование горно-шахтное

 

    315 - оборудование подъемно-транспортное (краны)

 

    316 - оборудование подъемно-транспортное (конвейеры)

 

    317 -  оборудование  подъемно-транспортное  (кроме  кранов  и

           конвейеров)

 

    318 - оборудование и подвижный состав железных дорог

 

    331 - машины электрические малой мощности

 

    332 - электродвигатели переменного тока мощностью от 0,25  кВт

          и больше

 

    334 - электродвигатели взрывозащищенные, врубово-комбайновые и

          электробуры

 

    336 - машины электрические постоянного тока

 

    337 - генераторы переменного тока,  преобразователи, усилители

          электромашинные, электростанции и электроагрегаты питания

 

    338 - машины электрические крупные,  агрегаты электромашинные,

          турбо- и гидрогенераторы

 

    341 -   трансформаторы   и   трансформаторное    оборудование,

           аппаратура  высоковольтная,  силовая преобразовательная

           техника,  приборы силовые полупроводниковые,  детекторы

           ядерных    и    нейтронных    излучений,    хемотроника

           (электрохимические преобразователи информации)

 

    342 - аппараты электрические напряжением до 1000 В

 

    343 - комплектное оборудование напряжением до 1000 В

 

    344 - оборудование  специальное  технологическое,  шинопровода

          низкого напряжения

 

    345 -  электротранспорт (кроме средств городского транспорта и

          мотор-вагонных   поездов),    электрооборудование    для

          электротранспорта и подъемно-транспортных машин

 

    346 -  оборудование     светотехническое     и     изделия

           электроустановочные,   лампы   электрические,   изделия

           культурно-бытового назначения и широкого потребления

 

    348 -  источники   тока  химические,  физические,  генераторы

           электрохимические и термоэлектрические

 

    361 - оборудование химическое и запасные части к нему

 

    362 - оборудование для  переработки  полимерных  материалов  и

          запасные части к нему

 

    363 - насосы (центробежные, паровые и приводные поршневые)

 

    364 -  оборудование  кислородное,  криогенное,  компрессорное,

           холодильное,  для  газопламенной  обработки   металлов,

           насосы,    агрегаты    вакуумные   и   высоковакуумные,

           комплектные технологические линии, установки и агрегаты

 

    365 - оборудование целлюлозно-бумажное

 

    366 -  оборудование       нефтепромысловое,       буровое,

           геологоразведочное и запасные части к нему

 

    367 -  оборудование технологическое и аппаратура для нанесения

          лакокрасочного покрытия на изделия машиностроения

 

    368 - оборудование нефтогазоперерабатывающее

 

    381 - станки металлорежущие

 

    382 - машины кузнечно-прессовые (без машин с ручным  и  ножным

          приводами)

 

    383 - оборудование деревообрабатывающее

 

    384 - оборудование технологическое для литейного производства

 

    385 - оборудование для гальванопокрытия изделий машиностроения

 

    386 -   оборудование   для   сваривания   трением,   холодного

          сваривания и вспомогательное сварочное оборудование

 

    451 - автомобили

 

    452 -  автомобили      специализированные,      автопоезда,

           автомобили-тягачи,       кузова-фургоны,       прицепы,

           троллейбусы, автопогрузчики, мотоциклы, велосипеды

 

    472 - трактора

 

    473 - машины сельскохозяйственные

 

    474 - машины    для    животноводства,    птицеводства    и

          кормопроизводства

 

    481 - машины для землеройных и мелиоративных работ

 

    482 - машины   дорожные,   оборудование   для  приготовления

          строительных смесей

 

    483 - оборудование и машины строительные

 

    484 - оборудование для промышленности строительных материалов

 

    485 - оборудование технологическое для  лесозаготовительной  и

          торфяной промышленности, машиностроение коммунальное

 

    486 - оборудование для кондиционирвания воздуха и вентиляции

 

    493 -  оборудование   и  приборы  для  отопления  и  горячего

           водоснабжения

 

    511 - оборудование технологическое и запасные части к нему для

          легкой промышленности

 

    512 - оборудование технологическое и запасные части к нему для

          изготовления химического волокна

 

    513 - оборудование технологическое и запасные части к нему для

          пищевой, мясной, молочной и рыбной промышленности

 

    514 - оборудование технологическое и запасные части к нему для

          мукомольных, комбикормовых предприятий и зернохранилищ

 

    515 - оборудование технологическое и запасные части к нему для

          торговли,   общественного   питания  и  блоков  питания,

          оборудование  холодильное  и  запасные  части  к   нему,

          изделия  культурно-бытового  назначения и хозяйственного

          употребления

 

    516 - оборудование полиграфическо и запасные части к нему

 

    517 - оборудование технологическое и запасные части к нему для

          стеклоситаловой         промышленности,        кабельной

          промышленности, для разгрузки,   расфасовки   и упаковки

          минеральных удобрений и ядохимикатов

 

    525 -  оборудование  и  оснащение  специально  для  ремонта  и

          эксплуатации  тракторов  и  сельскохозяйственных  машин,

          транспортирования и складской переработки грузов,  пуска

          и наладки,   технического   обслуживания и ремонта машин

          и оборудования животноводческих и птицеводческих ферм, а

          также конструкции,  оборудования и оснащения  сооружений

          защищенного грунта

 

    945 - оборудование медицинское

 

    947 -  оборудование    технологическое    для    медицинской

           промышленности и запасные части к нему

 

    968 -  оборудование,     инвентарь     и     приспособления

           театрально-зрелищных предприятий и учреждений культуры